Contoh Surat Pernyataan LAKALANTAS

SURAT PERNYATAAN

Pada tanggal 01 bulan Oktober tahun 2014, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 

No KTP         :

Pekerjaan :

Alamat :

        Nama : 

No KTP         :

                                   Pekerjaan    : 

                                   Alamat            :

Berdasarkan kejadian LAKALANTAS yang terjadi pada tanggal 26 September 2014 di jalan pasir putih akibat dari kesalahan kami sendiri dengan ini kami berdua menyatakan, bahwa setelah dibantu biaya pengobatan setelah kejadian tersebut oleh saudara/i:

Nama : 

No KTP : 

Pekerjaan : 

Alamat : 

                                  

Maka kami berdua tidak akan meminta biaya berobat lanjutan serta segala sesuatu hal menyangkut kejadian tersebut kepada saudara/i (nama korban).

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun atau dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar adanya kami bersedia dituntut berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

                                                                                                       Pekanbaru, 01 Oktober 2014

                                                                                                              Yang menyatakan,

                                                                                        

                                    Materai Rp 10.000

                                                                                                                  (Nama jelas)

 

                                                                                                                   (Nama Jelas)

Klik link di bawah ini untuk mendownload

CONTOH SURAT PERNYATAAN LAKALANTAS